Az életmód szerepe a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésében

Bevezetés

Az életmód szerepe felbecsülhetetlenül nagy a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésében, jelentőségét mi orvosok mindannyian ismerjük, azonban a betegek és a még egészséges páciensek nagy része nincs tisztában azzal a kockázattal, amit az egészségtelen életmód okoz. Nem tudják, mekkora jelentősége van a megelőzésnek és a megelőzésben az egészséges életmódnak. Az összes kardiovaszkuláris betegség mintegy 70%-a valamilyen módon a nem megfelelő táplálkozásra vezethető vissza. Az életmód okozta összhatást nehezen tudjuk mérni, számszerűsíteni és vizsgálni. Mivel nincs mögötte gyógyszeripari támogatás, a klinikai vizsgálatok száma is viszonylag kicsi.

Nagyon sokan csodálkoznak és csalódnak a jelenlegi egészségügyi ellátórendszer hiányos működését látva, azonban el kell azon gondolkoznunk, mit tudunk mi magunk betegként változtatni. Az egészségügyi rendszer túlterhelése az egyik probléma, mely egészségtudatos hozzáállással, életmóddal csökkenthető.

Jelen dolgozatban azokról az egyértelműen káros, önromboló, önveszélyeztető viselkedési formákról nem írok részletesen, mint a kábítószer-használat, a dohányzás és az alkoholfogyasztás. Ezek az élvezeti szerek a legkisebb mennyiségben is ártalmasak az emberi szervezetre nézve. Minden szervrendszert károsítanak, kardiovaszkuláris szempontból cardiomyopathiához, ischaemiás szívbetegséghez, szívelégtelenséghez vezetnek már nagyon korán. Sokszor látunk végstádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegeket a 30–40 éves korosztályból, különböző káros szerhasználat következményeként.

Az egyén szerepe felértékelődik, nagyon fontosak azok a döntések, amelyeket a saját egészségünk megőrzése érdekében hozunk: a rendszeres fizikai aktivitás, az optimális testsúly elérése és annak fenntartása, a vérnyomás, a vércukor és a koleszterin célértéken tartása. A mindennapi életünkben jelen lévő stressz helyes feldolgozása szintén azon sarkalatos pontok közé tartozik, amelyre minden embernek figyelnie kell. Az orvosok és az egészségügyi személyzet feladata pedig az, hogy ebben támogassa a pácienst.

A prevenció szerepe óriási a népbetegségek, például a magas vérnyomás vagy a cukorbetegség megelőzésében. Fontosságát hangsúlyozza, hogy manapság a preventív ellátáson belül az életmódorvostan fokozatosan önálló diszciplínává válik. Az életmódorvostan olyan interdiszciplináris ág, mely átöleli az egész orvostudományt, a pszichoszociológiát, a népegészségtant, a biológiát és a mozgástudományt.

Az életmódorvostan fejlődésének fontos mérföldköve az idén megjelent Életmódorvostan című könyv első kiadása Babai László szerkesztésében. E könyvet minden kollégának szeretettel ajánlom, de a pácienseink elől sem kell elrejtenünk, ugyanis nem egészségügyi dolgozók számára is könnyen érthető, logikusan szerkesztett, sok újdonságot összefoglaló kiadványról beszélünk.

Sokszor egy rövid vizit alkalmával úgy érezzük, nincs idő a beteg életmódjával is foglalkoznunk, és ha nem vagyunk felkészültek és rutinosak, akkor erre valóban nem jut idő. Ahhoz, hogy az egy betegre jutó kevés idővel jól gazdálkodjunk és a beteg életmódján is változtatni tudjunk, fontos, hogy a lényeges kockázati tényezőket felmérjük és átbeszéljük a beteggel. Az időhatékonyság növeléséhez az 1. táblázat nyújt segítséget.

Első lépésként fel kell mérnünk a betegek rizikóstátuszát (ellenőrző lista alapján) az életmód szempontjából, majd második lépésben ezeket kiértékelve fel kell hívnunk a beteg figyelmét a szükséges életmódbeli változtatásokra. Fontosnak gondolom, hogy amit a beteg jól csinál, azért pozitív visszajelzést, dicséretet kapjon. Amin pedig változtatni kell, abban pozitív hozzáállást (biztatást) érezzen a részünkről. Egyszerű, világos, jól követhető szabályokat kell adnunk egyénre szabottan, és legjobb, ha ezeket írásban is rögzítjük.

Rizikóbecslés

Többféle kardiovaszkuláris rizikóbecslő modell létezik, a legfrissebb, 2021-es ESC útmutatóban az 1. ábrán látható szemléletes SCORE2 táblázatot találjuk. Az életmód és annak változása által elérhető rizikócsökkenést szemléletesen bemutathatjuk betegeinknek ez alapján (Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice). A táblázatban az elkövetkező 10 évre vonatkozó halálos és nem halálos kardiovaszkuláris események rizikója szerepel százalékban megadva. A rizikó az egyes változók (életkor, nem, szisztolés vérnyomás, össz-, HDL- és LDL-koleszterin, valamint dohányzás) megadásával könynyen ki is számolható. Erre a https://www.heartscore.org/en_GB/ kalkulátor alkalmas,mely ingyenesen elérhető. Kiszámítható, mennyire csökken a beteg 10 éves rizikója, amennyiben a módosítható kockázati tényezőkön sikeresen változtat. Az alkalmazás a szükséges változtatások megfogalmazásában is segít, életmód tanácsok és világos célértékek segítik az orvos munkáját. A https://www.heartscore.org/en_GB/ oldalon sajnos a „high risk”-et kell választanunk, ugyanis ebből a szempontból Magyarország a nagy kardiovaszkuláris rizikójú országokhoz tartozik.

Lipidek

A dyslipidaemiára vonatkozóan a 2019-ben megjelent ESC irányelv a mérvadó. Az LDL- koleszterinre vonatkozó célértékek a kardiovaszkuláris rizikó (SCORE2) növekedésével párhuzamosan csökkennek a 2. ábrán látható grafikon szerint. Sajnos, csupán a diétától legfeljebb 5%-os LDL-koleszterin-csökkenés várható, míg intenzív sztatinkezelés esetén 50%-os csökkenés is.

Diéta

Helyes életmóddal többféle betegség is párhuzamosan javítható. A diéta álljon itt példaként, mely a cukorbetegségen, az elhízáson, a magas vérnyomáson és a krónikus szívelégtelenségen kívül az ortopédiai tüneteket, illetve a betegség lefolyását is egyszerre tudja javítani. Mivel e folyamatok szorosan összefüggenek egymással, nemcsak egy „életmód komponenst” kell a figyelmünk középpontjában állítani, hanem az összes faktort módosítható rizikótényezőnek kell tekintenünk. Fontos, hogy elérjük azt, hogy a páciens motivált legyen saját egészségét illetően. Nekünk,orvosoknak az a feladatunk, hogy a beteg motivációját erősítsük, egészségtudatosságát fokozzuk.

A diéta hatása cukorbetegségben.

A vércukorszintek 3 havi átlagaként értékelt hemoglobin A1c jelentőségét a legtöbb cukorbeteg ismeri. A hemoglobin A1c mérése a cukorbetegség diagnózisára is alkalmas, 6,5% feletti érték esetén diagnosztikus. Értéke felhívja a figyelmet a praediabetes állapotaira is (Magyar diabetes ajánlás, 2017). A cukorbetegségre egyre inkább nem csupán endokrinológiai betegségként tekintünk, hanem mint a kardiovaszkuláris rendszer krónikus betegségére. Csupán megfelelő dietetikai tanácsadással a II. típusú cukorbetegek hemoglobin A1c értéke fél év alatt 0,4%-kal volt csökkenthető egy 2010-ben publikált új-zélandi közlemény szerint, mely a British Medical Journalban jelent meg (PMID: 20647285). Kettes típusú diabetesben szenvedő elhízott betegek vonatkozásában egy 2018-as amerikai közlemény nyújt adatokat, ahol 108 túlsúlyos vagy elhízott 2-es típusú cukorbeteget vizsgáltak. A betegeket három csoportba osztották és különböző diétás tanácsadási formákat hasonlítottak össze. Tizenhat hét elteltével azt találták, hogy az egyszeri diétás tanácsadás nem hozott változást hemoglobin A1c mértékében, míg a többszöri aktív diétás tanácsadás és rendszeres kontrollhatására a hemoglobin A1c értéke szignifikáns mértékben, 0,6%-kal, ezzel párhuzamosan a betegek testsúlya körülbelül 3 kg-mal csökkent, mely szintén statisztikailag szignifikáns változás volt (PMID:29626933).

Egy 2022-ben megjelent japán közlemény arról számol be, hogy több mint 200, normális testsúlyú 2-es típusú cukorbeteg ötéves követése során a diétás tanácsadásban részesülő betegek hemoglobin A1c értéke a kiindulási 8,5%-ról 7,6%-ra csökkent, amely statisztikailag szignifikáns és klinikailag is figyelemre méltó volt. A diétás tanácsadásban nem részesült betegek esetén nem volt szignifikáns változás: a hemoglobin A1c érték a kiinduláskori 7,9%-ról 5 év múltán 8% lett. A betegek nemi eloszlása, életkora, a diabetes fennállási ideje,vérnyomásértékei, testtömege és BMI értéke kiinduláskor nem különbözött a két csoportban. A diétás tanácsadás hatására a betegek energia-, zsír-, szénhidrát-, koleszterin-, só- és proteinbevitele csökkent,a rostbevitel emelkedett. Diétás tanácsadásra egy-két havonta került sor. A diéta lényege az volt, hogy a zöldségbevitelt időben a szénhidrátbevitel elé helyezték.

A betegek nyers vagy főtt zöldséget fogyasztottak előételként, ezt követte a főmenü (PMID: 35889820). Szakirodalmi adatok támasztják alá,hogy a beteg családjának bevonása az egészséges életmód elérésében szignifikáns javulást hozhat. A család bevonása és a betegséggel kapcsolatos információátadás jelentős mértékben javíthatja a beteg egészségi állapotát. Huszonhárom klinikai vizsgálat metaanalízise azt a következtetést hozta, hogy a család bevonásával történt diétás tanácsadások hatására átlagosan 0,5%-kal csökken a hemoglobin A1c értéke. A legjobb eredmény 1,5%-os hemoglobin A1c értékcsökkenés volt (PMID: 34888968). A túlsúlyos betegek esete a szenvedélyekről való lemondáshoz hasonlóan nehéz, és a próbálkozások sokszor kudarcba fulladnak. Betegeinknek egyszerű, jól követhető szabályokat kell adnunk a siker eléréséhez. A diétás tanácsadás és a dietetikusok szerepe itt is nagyon fontos, azonban tisztában kell lennünk azzal, hogy betegeink nagy része nem jut el dietetikai tanácsadásra, pedig ennek fontosságát nem
lehet eléggé hangsúlyozni az életmódváltásban. Fel kell mérni a beteg igényét és segítenünk kell a dietetikai konzultáció megvalósulását.

Ezért az orvos–beteg találkozásokban isszó kell, hogy essen a helyes táplálkozásról és a szükséges változtatásokról. A betegeknek csupán kis része hallott már arról, hogy létezik az úgynevezett OKOSTÁNYÉR®, mely vizuálisan segít a diétás tanácsadásban. Az OKOSTÁNYÉR® a Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége által készített legújabb magyar táplálkozási ajánlás. Az egészséges lakosságnak szánt útmutató felnőttekre és külön gyermekekre fogalmazza meg az egészséges táplálkozás legfontosabb alapelveit, mindkettő rendelkezik az MTA ajánlásával is (https://www.okostanyer.hu/). Ezen az oldalon napi energiaigény-, valamint BMI-kalkulátor is található, ezen túl e-learning oktatóanyagok, videók és receptek is vannak fenn, melyet a páciensek is igen hasznosnak találnak.

Elhízás

Ha az egészségtelen életmód egyes részeit kéne összehasonlítani, az elhízást emelném ki mint legfontosabb kockázati tényezőt (természetesen az egyértelműen toxikus dohányzást, alkohol-és kábítószer-fogyasztást most átugorva). Ez ugyanis a magas vérnyomás és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásához is jelentősen hozzájárul,részben fizikai inaktivitás okozza. Magyarországon a felnőtt lakosság több mint a fele túlsúlyos vagy elhízott: férfiaknál 65%, nőknél 52% ez az arány (Európai Lakossági Egészségfelmérés 2019KSH) (3. ábra).

Tudnunk kell azonban azt is, hogy az elszántság, az akaraterő és a kitartás a legfontosabb, a betegeinket tudatosságra kell szoktatni, el kell magyaráznunk, és meg kell, hogy értsék, a túlsúly a kalóriatöbblet miatt alakul ki, melyhez a relatív mozgásszegény életmód is hozzájárul. Ezt az egyensúlyt, az energiamérleget kell visszaállítani a mozgás és a helyes táplálkozás segítségével. Ne engedjük ki addig a túlsúlyos vagy elhízott beteget a rendelőből, míg nem tudja megfogalmazni, milyen rendszeres testmozgást fog belevinni addigi inaktív életébe, és el kell érnünk azt, hogy motivált legyen a dietetikai tanácsadás felkeresésében.

Testmozgás

A hazánkban végzett legutóbbi felmérés adatai szerint a magyar felnőtt lakosság 59%-a szabadidejében egyáltalán nem sportol. A WHO által ajánlott mozgást és izomerősítést pedig csupán a felnőttek 20%-a teljesíti (Európai Lakossági Egészségfelmérés 2019 KSH). Hangsúlyoznunk kell a mozgás bevezetése kapcsán a fokozatosság elvét azért, hogy a beteg kezdeti lelkesedése ne fulladjon kudarcba, ezért ennek is egyénre szabottan kell történnie.Heti 150 perc intenzív testmozgás javasolt, a hét legalább 3 napján. Egyénre szabott, reális célkitűzések szükségesek a testmozgás tekintetében.

Mérések, önellenőrzések

Kimutatták, hogy azok a cukorbetegek, akik rendszeresen mérik vércukorszintjüket, sokkal jobb hemoglobin A1c értéket érnek el, mint azok, akik csak alkalomadtán mérik. Ez igaz a többi mérhető változóra is az életmóddal megelőzhető betegség esetén. Amennyiben a beteg foglalkozik vérnyomásával, önellenőrzést végez, jobb eredményei lesznek. Ugyanígy a fizikai aktivitás is monitorizálható, mérhető, legegyszerűbben a telefonba, okosórába épített aktivitásmérővel, lépésszámlálóval. A rendszeres fizikai aktivitás nemcsak a sportot jelenti, hanem például a sétát is, így a közlekedés is lehet a napi aktivitás része, ha nem csak az autóban ülünk. Túlsúly esetén a testsúly heti rendszerességű mérése segíthet abban, hogy a beteg sikeresen fogyjon.

A fogyáshoz az alábbi egyszerű gyakorlatias tanácsokat gyűjtöttem össze:

• abban, amit megiszunk, ne legyen semmilyen kalória;
• kisebb méretű tányérokat vegyünk,kisebb adagokat együnk;
• hetente legfeljebb kétszer együnk édességet;
• minden nap sétáljunk 40 percet, a séta során ne együnk semmit;
• amennyiben okostelefonunk vagy okosóránk van, a napi 10 ezer lépésszám elérését tűzzük ki célul;
• heti rendszerességgel testsúlymérés javasolt;
• tudatosan megtervezett étkezések legyenek, dietetikus segítségét kérjük.

Összefoglalás

Sokszor az a legnehezebb, hogy az eddig megszokott életstílusán a beteg változtatni tudjon. A függőségekről való lemondás, a dohányzásról, az alkoholról való leszokás közismerten nehéz feladat. A pácienseinknek csak töredékénél lesz sikeres a tanácsadás, ha azonban csupán betegeink 10%-ánál érünk el változást és az életmódtanácsadást minden betegnél elvégezzük, képzeljük el, pályafutásunk végére milyen jelentős számú betegnek segítettünk és mennyi életévet adtunk. Ne gondoljuk azt, hogy hiába beszélünk, és ne csüggedjünk a látszólag alacsony sikerarányon.

Forrás:  Orvostovábbképző Szemle, XXX. évf. 6. szám